Korte videoer
«Det er et sånt merkelig lite håp om at han kanskje kommer tilbake likevel»
Carine Bakken, Oskars mamma
Da Oskar døde
Oskar (11) kom aldri
hjem fra skolen.
4. november 2022 var det uvanlig mildt i Kongsvinger i Innlandet. Gradestokken viste nærmere ti grader da Ole Daniel Strandseter hentet datteren sin på skolen. Han kjørte sakte nedover gata da han fikk øye på en gutt som lå på bakken.
– Jeg rygget tilbake og gikk ut av bilen. Jeg ropte på ham, men jeg fikk ikke noe svar. Jeg tok tak i jakka og snudde gutten. Han var blå i ansiktet. Da skjønte jeg at noe var skikkelig galt, sier Ole Daniel.
Det var elleve år gamle Oskar Tosounidis han fant. Oskar gikk i sjette klasse på Langeland skole i Kongsvinger. Han hadde hatt mat- og helsefag hele dagen og var på vei hjem fra skolen. Han kom aldri hjem.
Hør den gripende dokumentaren her
Skolestart
I 2017 begynte Oskar på Langeland skole i Kongsvinger. Før skolestart har moren Carine Bakken skrevet ham inn, og i skjemaet for innskriving hadde hun skrevet: «MELKEALLERGI- ALVORLIG» med store bokstaver, og så et par setninger om at «han får pusteproblemer og trenger Epi-penn».
– Klart jeg var bekymret. Jeg visste at han skulle i et nytt miljø med ukjente elever som ikke kjente allergien hans. Barnehagen hadde tilrettelagt for veldig mye, og jeg følte at de stort sett hadde kontroll, sier Carine Bakken.
Hele Oskars liv hadde moren passet på og sjekket maten han skulle spise. Det var nemlig ikke mange dråper melk som skulle til før det ble livsfarlig for Oskar. Da Oskar begynte på skolen, informerte hun rektor og lærere, både muntlig og skriftlig om allergien.
Det var ett fag hun var spesielt opptatt av, nemlig mat- og helsefaget. Allerede da Oskar gikk i tredje klasse, sendte moren en mail til skolen. Der stod det blant annet:
«Det er bare to og et halvt år til han begynner i 6. trinn, og skal da ha Mat og helse som fag. Vil skolen kunne tilrettelegge for hans matallergi og sikre at han ikke blir syk? Jeg ber om en tilbakemelding på hvilke tiltak som blir satt inn for å unngå dette i fremtiden, og at jeg kan være trygg på at hans opplæring i Mat og helse på 6. trinn vil bli varetatt og tilpasset.»
Skolen svarte at de skulle se på det.
Mamma Carine beskriver Oskar
En siste hilsen fra bestekameraten på Oskars keeperhansker.
Høsten 2022 startet Oskar i sjette klasse, og de første timene med mat og helse gikk fint. Læreren ba om råd og sendte ofte bilder av matvarer for å sjekke med Carine at de var melkefrie.
– Jeg så gjennom ingrediensene når læreren la ut det de skulle lage. Vi sendte meldinger om hva slags brød han kunne spise, hvilket smør og hvilken plantemelk, sier Carine.
4. november i 2022 begynte som en vanlig dag på Kongsvinger. Oskar stod opp, spiste frokost, kledde på seg og gikk til skolen. Han skulle være på skolekjøkkenet hele dagen. Verken læreren eller assistenten som var på skolekjøkkenet denne dagen, har ønsket å uttale seg om saken. Informasjonen nedenfor er hentet fra politiets etterforskningsmateriale som redaksjonen har fått innsyn i.
Oskar elsket å lese bøker. Favorittserien var «Amuletten» av Kazu Kibushi.
De ødelagte bollene
Elevene lagde middag og dessert, og mens de spiste, viste læreren fram de harde bollene. Hun forklarte at dette var det som skjedde når væska var for varm. En elev spurte hvordan de smakte. Læreren sa at de ikke var noe gode, og at de skulle kastes. Da lurte eleven på om ikke de kunne få smake på de ødelagte bollene. Det sa læreren ja til. Men hun glemte å si ifra til Oskar at han ikke kunne smake på dem.
Klokka var nå blitt kvart over ett. Hva som skjer den neste halvtimen på skolekjøkkenet på Langeland skole, er det ingen som vet med sikkerhet.
Til politiet fortalte læreren i mat og helse om hvordan hun opplevde det som skjedde, mens assistenten hadde en litt annen opplevelse.
I et notat som ble sendt til politiet, skrev læreren: «Fikk plutselig beskjed om at han hadde fått i seg melk, av en annen elev, og at eleven hadde gått ut på gangen.» Om dette skjedde før eller etter at elevene hadde vasket opp, husket hun ikke.
Assistenten som var med på hele mat- og helse-dagen, fortalte i politiavhør at hun ikke fikk med seg noe av dette. Hun hørte ikke at noen sa at Oskar hadde fått i seg melk eller at han var på gangen. Da hun gikk fra skolekjøkkenet visste hun ingenting om at Oskar hadde fått i seg melk.
Kom aldri hjem
Mat- og helselæreren var altså den eneste som visste at Oskar hadde fått i seg melk. Hun sa i avhør at hun spurte Oskar om hvordan det gikk, og at han svarte at det gikk fint. Hun mente også at han så helt fin ut, og hun regnet derfor med at han ikke reagerte på melka han hadde fått i seg. Hun tok feil.
– Jeg hadde informert skolen om at han kunne få en seinreaksjon på melk, sier Carine Bakken.
Utdanning har fått tilgang til e-posten hun sendte allerede da Oskar begynte på skolen. Her står det blant annet: «Reaksjonen hans på melk er ofte sen. Den kan ta opp til to timer før en reaksjon kommer til syne.»
Denne informasjonen skulle det vise seg at ikke ble skrevet ned i elevkortet til Oskar, og læreren sa til politiet at hun ikke visste det.
På hjemveien begynte Oskar å føle seg dårlig. Han ringte til moren sin.
– Da sier han: «Mamma, kan du komme hjem?» Og så sa han navnet på læreren; «har gitt meg en bolle med melk, så nå skal jeg hjem og ta Zyrtec», sier Carine Bakken.
Hun ble forvirret og tenkte at det ikke kunne stemme. Dersom Oskar hadde fått i seg melk, ville jo skolen ha ringt.
– Jeg skjønner ikke at læreren ikke ringte meg, at de ikke ringte ambulanse, at de ikke agerte i det hele tatt. At de bare lot han gå hjem, det fremstår for meg totalt uforståelig, sier Carine.
Den korte telefonsamtalen på ettermiddagen fjerde november ble den siste hun hadde med sønnen. For nå gikk det fort. Oskar fikk en alvorlig allergisk reaksjon som førte til at han ikke fikk puste, og han falt sammen på skoleveien. Hjertet hans sluttet å slå. Han døde på sykehuset dagen etter, 5. november 2022.
Foreldrene fikk laget denne skulpturen på graven fordi Oskar var alltid i bevegelse.
Etterforskningen
Politiet etterforsket dødsfallet og hendelsen på skolekjøkkenet.
– Det var jo selvfølgelig behov for å finne hendelsesforløpet, men det viktigste var jo å finne ut hva skolen hadde kunnskap om knyttet til hans sterke matallergi. Og hvilke rutiner skolen hadde for å følge opp den informasjonen de hadde fått fra foresatte, sier politiinnspektør ved Innlandet politidistrikt, Henning Klauseie.
Politiet avhørte assistenten, læreren, rektor og oppvekstsjefen i Kongsvinger kommune, men ingen personer ble siktet i saken.
– Vi så jo på om det var noe personlig ansvar her, men vi mener at summen av det som har blitt gjort, unnlatelser og de handlinger som har blitt gjort, må kommunen som foretak svare for, sier Klauseie.
Foreldrenes advokat mente det var viktig at saken ble etterforsket grundig.
– Dette var en sak som gjorde veldig sterkt inntrykk på veldig mange. Den påvirker fortsatt folk og kommer til å gjøre det i lang tid fremover. Mange kjente Oskar, mange kjenner foreldrene, og mange kjenner skolene, sier advokat Kjetil Løvberg.
Uaktsomt drap
Ett år etter at Oskar døde, var etterforskningen ferdig. I forelegget som skrives, står det:
«Politimesteren i Innlandet sikter herved Kongsvinger kommune for overtredelse av Straffeloven paragraf 281 for uaktsomt å ha forvoldt en annens død (…) I perioden mellom 21. august 2017 og fredag 4. november 2022 i Kongsvinger, unnlot Kongsvinger kommune og ansatte ved Langeland skole å sørge for notoritet, gjenbruk og videreformidling av opplysninger (…) Han ble ikke holdt igjen tilstrekkelig lenge på skolen til at allergireaksjonene ble synlige (…) Foresatte eller helsepersonell ble ikke varslet om hendelsen, og Oskar ble sendt hjem ved skoletidens slutt.»
Kommunen fikk 1,5 millioner kroner i bot og valgte å godta forelegget. Kommunalsjef for oppvekst og læring, Jon Egil Pettersen, ønsker ikke å svare på de spesifikke spørsmålene Utdanning har stilt, men har sendt en tekst om saken. Her skriver han blant annet:
«En hendelse med døden til følge er en verst tenkelig situasjon, først og fremst for de nærmeste pårørende. Påtalemyndigheten vurderte at årsaken til det alvorlige utfallet var en systemsvikt i Kongsvinger kommunes internkontrollsystem, og det ble utferdiget et foretaksforelegg. Kongsvinger kommune tok konklusjonen til etterretning og vedtok forelegget. Å sikre at rettigheter innfris krever gjennomgående gode systemer, som sikrer at informasjon blir mottatt, lagret og spredd slik at alle relevante representanter i organisasjonen, har tilstrekkelig kjennskap til barn og elevers behov.»
Heller ikke rektor ved skolen ønsker å svare på spesifikke spørsmål. Også hun sender en tekst om saken. Hun skriver blant annet:
«Å være rektor når det verst tenkelige skjer, stiller store krav til rolleutøvelsen. Rektor må ivareta alle berørte parter og samtidig prioritere de nærmest berørte. Rutinesvikt viste seg å være årsak til et alvorlig utfall noe som selvfølgelig har preget og fortsatt preger hele organisasjonen og i særdeleshet skolen og skolens ansatte. En viktig del av bearbeidelsen har vært gjennomgang av rutiner og prosedyrer for håndtering av helseopplysninger for elever. Å kunne drive, administrere, organisere og utvikle gode velferdstjenester er avhengig av at personer ikke blir stilt til personlig ansvar, når dette ikke er strafferettslig begrunnet.»
Les hele tilsvaret fra rektor og kommunalsjefen nederst i saken.
Det har gått over to år siden Oskar døde. Nå i mai ville han ha fylt 14 år. Carine, kjæresten, sønnen hans og storesøsteren til Oskar har flyttet og bor nå i et hus like ovenfor ungdomsskolen.
– Fra stuen kan jeg se rett ned på ungdomsskolen, der Oskar skulle ha begynt hvis han hadde fått startet i åttende klasse, sier Carine.
Livet etter at Oskar døde har ikke vært lett.
–Det er et sånt merkelig lite håp om at han kanskje kommer tilbake likevel, enda du vet at det skjer jo ikke. Det er en helt absurd tanke, men det ligger der selv om det har gått over to år, sier Carine, og fortsetter:
– Det blir aldri sånn som det var før. Du føler deg lagt i grus, men det er mange år igjen å leve. Og du må velge at du skal faktisk leve, ikke bare overleve.
Tilsvar
Svar fra rektor ved Langeland skole:
Rett og plikt til grunnopplæring er hjemlet i opplæringsloven. Denne retten kan av blant annet helsemessige årsaker ytes på annen arena, men i hovedsak gjennomføres tilbudet i skolen. Dette da skolen er en arena som i stor utstrekning ivaretar faglig og sosial utvikling, individuelt og som en del av fellesskapet.
I henhold til samme lovverk har alle elever rett til et trygt og godt læringsmiljø, som fremmer helse, trivsel inkludering og læring. Forskrift om miljørettet helsevern angir hva skolen skal legge til rette for og føre internkontroll med.
Å innfri alle barn og elevers rett og samtidig opplevelse av et miljø som fremmer helse, trivsel, inkludering og læring, kan i noen tilfeller være utfordrende. Videre betinger dette gode arenaer for samarbeid med foreldre og foresatte, samt samarbeid med ulike fag ut fra elevenes behov.
Gjennom godt tverrfaglig samarbeid vil kommuner og skoler kunne utarbeide rutiner og handlingsplaner som sikrer et trygt og godt læringsmiljø for alle barn uavhengig av helseutfordring. Nasjonale rutiner eller krav vil med stor sannsynlighet bidra til en enda tydeligere retning for hva som forventes av barnehagen eller skolen.
Å være rektor når det verst tenkelige skjer, stiller store krav til rolleutøvelsen. Rektor må ivareta alle berørte parter og samtidig prioritere de nærmest berørte. Dette er svært krevende, og rektor er avhengig av et godt støtteapparat. I slike situasjoner skal mye håndteres på kort sikt, samtidig som videre oppfølging av berørte parter planlegges og gjennomføres på lengre sikt. Slike situasjoner er svært krevende på mange vis, også med tanke på å balansere emosjonelle reaksjoner og profesjonsutøvelse.
Personalet og medelever blir selvfølgelig svært preget av alvorlige hendelser og mange følelser vil måtte bearbeides. Dette kan være både individuelt og kollektiv. Tilstrekkelig informasjon, samt oppfølging gjennom kriseteam både på kort og lang sikt, har vist seg å være effektivt i slike alvorlige saker.
Å forsøke å gi en oppskrift på hvordan alvorlige hendelser skal informeres om er vanskelig. Alvorlige hendelser kan arte seg forskjellig. Kommunen og skolen tenker at informasjonen som skal tilflyte berørte parter i størst mulig grad må framkomme i samarbeid med de nærmeste pårørende. Dette gjelder både innhold i informasjon og omfang av informasjon.
Etter den alvorlige hendelsen ble det begjæret etterforskning av saken. Kommunen vedtok et foretaksforelegg, og konsekvensen var at det ikke ble gjennomført domstolsbehandling.
Å kunne drive, administrere, organisere og utvikle gode velferdstjenester er avhengig av at personer ikke blir stilt til personlig ansvar, når dette ikke er strafferettslig begrunnet.
Rutinesvikt viste seg å være årsak til et alvorlig utfall noe som selvfølgelig har preget og fortsatt preger hele organisasjonen og i særdeleshet skolen og skolens ansatte. Organisasjonen og skolen har måtte bruke tid til å bearbeide de tanker og erfaringer som har oppstått i denne prosessen.
En viktig del av bearbeidelsen har vært gjennomgang av rutiner og prosedyrer for håndtering av helseopplysninger for elever.
Alle rutinene er gjennomgått, evaluert og styrket etter hendelsen, og vil fremover gjennomgås minimum to ganger årlig. Hensikten med rutinene er å sikre forsvarlige tjenester og sikre at alle ansatte i oppvekst vet hva de skal gjøre ved akutte og ikke akutte hendelser.
Rutinene går først og fremst ut på hvordan vi legger til rette for informasjonsinnhenting og deling. Skolen og barnehagen har ansvar for å etterspørre helseopplysninger fra foresatte ved alle arenaer for informasjonsinnhenting, for eksempel ved skolestart, overganger i barnehage og skole, mellom skoler og ved halvårlige foreldresamtaler.
Alle foresatte/foreldre skal til enhver tid være orientert om viktigheten av at foresatte/foreldre fortløpende orienterer skole/barnehage om eventuelle helseendringer som kan være relevante for oppfølging av deres barn. Der det er aktuelt utarbeider skole/barnehage i samarbeid med foreldre/foresatte en skriftlig handlingsplan for håndtering, gjenkjenning og behandling/tiltak ved risikosituasjoner og vurderer eventuelt behov for kontinuerlig opplæring av personell.
Skolen/barnehagen er ansvarlig for forsvarlig lagring av nødvendig informasjon i tilgjengelige og sikre systemer, og at helseopplysninger og handlingsplan blir delt med/og forstått av alt relevant personell. Det blir gjennomført opplæring av alt relevant personell i henhold til aktuell handlingsplan og opplæringen dokumenteres.
Det er viktig med den kontinuerlige oppfølgingen av helseendringer og/eller helseutvikling. Dette informerer vi om og understreker viktigheten av ved foreldremøter og utviklingssamtaler. Helsetilstanden kan fort endre seg, og endringer i helsetilstand krever tett og hyppig samarbeid med hjemmet og eventuelt helsepersonell slik at endringer fremkommer umiddelbart og at barnehagen eller skolen har kjennskap til endringen.
Kommunen har gjennomført tilsyn ved alle kommunale barnehager og skoler i forhold til reviderte rutiner våren 2024, og vil fortsatt gjennomføre tilsyn med rutinen i framtid.
Kommunen har opprettet læringsmiljøteam ved den enkelte barnehage og skole. Dette er tverrfaglig arbeid på enhetsnivå og ledernivå, med faste møtetider hvor formålet er å favne elevers og barns fysiske og psykososiale læringsmiljø på den enkelte skole og barnehage.
Dette ser vi på som svært viktig kunnskapsarbeid, der relevant kompetanse til enhver tid er tilgjengelig hos de som arbeider nærmest barn og elever. Det er mange som skal snakke sammen og dele informasjon for at helseutfordringer skal kunne ivaretas på en forsvarlig måte og til sist sikre barn og elever et trygt og godt læringsmiljø.
Med hilsen
Kongsvinger kommune
v/Rektor Eirin Tone Elfmark
Svar fra Kommunalsjef for oppvekst og læring i Kongsvinger, Jon Egil Pettersen
Svar på henvendelse fra Utdanningsnytt
Kongsvinger kommune har vurdert forespørselen om å delta i en podcast. Kongsvinger kommune har lært mye gjennom en svært vanskelig og særdeles alvorlig hendelse. Oranisasjonen ønsker også å bidra til at andre kommuner skal kunne lære av denne hendelsen. Kommunen mener det derimot er vanskelig innenfor de rammene som foregges i en podcast og finner det hensiktsmessig i denne sammmenheng å svare skriftlig gjennom en tilbakemelding knyttet til spørsmålene.
Kommunen bel gjort kjent med ulykken fra pårørende tett etter hendelsen den aktuelle dagen gjennom kontakt med kommunalsjef. Kommunalsjef orienteret om hendelsen til relevante funksjoner i organisasjonen, blant annet kommunedirektør og ordfører. Samt opprettet kontakt med skolen.
Kommune og skole etablerte kriseteam som følge av hendelsen, dette basert på rutiner og prosedyrer i kommunen. Kriseteamet, representant fra kommunens ledelse og skolens ledelse planla oppfølging av alle berørte parter. Særlig vekt ble lagt på de pårørende, ansatte, medelever og foreldre/foresatte. Planleggingen var basert på etablerte rutiner og prosedyrer, som måtte tilpasses den aktuelle situasjonen.
Skolen hadde tett kontakt med pårørende for å hensynta deres ønsker og behov i utarbeidelse av informasjon. Informasjon ble videre formidlet til relevante mottakere. Kriseteam og skole fulgte deretter opp de pårørende, medelever og ansatte i henhold til oppsatt plan.
En hendelse med døden til følge er en verst tenkelig situasjon, først og fremst for de nærmeste pårørende. Dette var en situasjon som også ble særlig nært for alle medelever, alle ansatte, alle foreldre og foresatte, men også berørte et helt lokalsamfunn og kommunen som organisasjon sterkt.
Politiet iverksatte etterforskning av hendelsen og Kongsvinger kommune fikk status som mistenkt. Kongsvinger kommune ønsket å bidra til å opplyse saken på en best mulig måte. Kommunalsef Oppvekst og Læring var kommunens representant i avhørene. Å representere kommuneorganisasjonen i en så alvorlig sak er svært krevende, men samtidig viktig for å bidra til å opplyse saken.
Påtalemyndigheten vurderte at årsaken til det alvorlige utfallet var en systemsvikt i Kongsvinger kommunes internkontrollsystem, og det ble utferdiget et foretaksforelegg. Kongsvinger kommune tok konklusjonen til etterretning og vedtok forelegget.
Gjennom lov og forskrift stilles høye krav til offentlige tjenester som tilbys barn og unge. Å sikre at rettigheter innfris krever gjennomgående gode systemer, som sikrer at informasjon blir mottatt, lagret og spredd slik at alle relevante representanter i organisasjonen har tilstrekkelig kjennskap til barn og elevers behov. Videre må de samme ha tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter til å forebygge hendelser og til å
håndtere akutte hendelser. Uavhengig av bl.a. etterforskningens konklusjon og foretaksforelegg, var og er dette en så alvorlig hendelse at organisasjonen startet revisjon av rutiner og prosedyrer umiddelbart. I tillegg er det ett kontinuerlig arbeid for å hindre at en slik hendelse skal skje igjen. Skoleledelsen ved skolen har gjort rede for hvordan kommuneorganisasjonen, barnehager og skoler har arbeidet og arbeider med oppfølging av barn og elevers helsebehov i et forebyggende og akutt perspektiv i sin uttalelse.
Andre arenaer mener kommunen er bedre egnet for erfaringsdeling mht. forebyggende og akutt arbeid med barn og elevers helsebehov og for å sikre deres rett til et trygt læringsmiljø. Likevel er det viktig å regelmessig gjennomgå og oppdatere rutiner og prosedyrer for å følge opp barn og elevers helsebehov. Dette inkluderer innhenting, lagring og spredning av informasjon slik at relevant personell kan forebygge og agere korrekt når en situasjon eventuelt oppstår.
Kongsvinger kommune
v/Kommunalsjef Oppvekst og Læring
Jon Egil Pettersen
